Uwagi do projektu dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych

Rozwiązanie problemu złego funkcjonowania systemu ochrony zdrowia wraca, jak bumerang na listę priorytetów kolejnych ekip rządowych. Zespół Pani Minister Ewy Kopacz przedstawił opinii publicznej projekt zmian w systemie ochrony zdrowia oparty o koncepcję trzech typów ubezpieczeń i zakładów ubezpieczeń zdrowotnych, a następnie, tydzień później, ta sama Pani Minister przedstawia propozycję nowej ustawy - "Ustawy o dobrowolnych dodatkowych ubezpieczeniach zdrowotnych oraz nadzorze nad ubezpieczeniami zdrowotnymi". Takie działania sprawiają wrażenie dużego chaosu panującego w Ministerstwie i wskazują, że brak jest w zespole ekspertów, którzy mieliby wiedzę na temat funkcjonowania publicznego zabezpieczenia zdrowotnego (mylnie nazywanym ubezpieczeniem zdrowotnym)¹ jak również wiedzę na temat funkcjonowania rynku prywatnych (kompleksowych) ubezpieczeń kosztów leczenia.

Proponowane zmiany w projekcie ustawy o dobrowolnych dodatkowych ubezpieczeniach zdrowotnych nie wnoszą do systemu istotnych zmian, a co więcej, mogą powodować nasilenie się dotychczasowych problemów. Uwagi Autorki dotyczyć będą jedynie tej ustawy, ponieważ komentarz do pierwotnego rozwiązania zaproponowanego przez Ministerstwo znacznie wykraczałby poza ramy objętościowe tego artykułu. W tym miejscu należałoby wyjaśnić użyte pojęcie ubezpieczeń kosztów leczenia. Piśmiennictwo i praktyka ubezpieczeniowa nie wypracowały jednolitego instrumentarium terminologicznego w odniesieniu do ubezpieczeń stanowiących przedmiot rozważań niniejszego artykułu. Obok siebie funkcjonuje kilka nazw takich jak: "ubezpieczenia zdrowotne", "ubezpieczenia chorobowe", "ubezpieczenia medyczne", "ubezpieczenia parazdrowotne (quasi-zdrowotne)". Niekiedy nazwom tym przypisuje się znaczenie synonimiczne, innym razem zaś nadaje się im różną treść, co nie oznacza, że zawsze tożsamą.² Ponieważ omawiana grupa produktów dotyczy ryzyka choroby³, którego konsekwencje finansowe są transferowane na zakład ubezpieczeń, cała grupa winna być nazywana ubezpieczeniami chorobowymi. Natomiast podzbiór odszkodowawczych ubezpieczeń chorobowych określany jest mianem (kompleksowych) ubezpieczeń kosztów leczenia.

Klasyfikacja ubezpieczeń chorobowych dokonywana jest również w oparciu o kryterium powiązania z bazowym systemem zabezpieczenia społecznego. Chciałabym tutaj podkreślić, że nie zależy ona od sposobu zdefiniowania bazowego systemu zabezpieczenia zdrowotnego, czyli ubezpieczenia te mogą zarówno funkcjonować jako uzupełnienie systemu z dominacją zasady zaopatrzeniowej, jak również z dominacją zasady ubezpieczeniowej. Klasyfikacja ta, stworzona na potrzeby Komisji Europejskiej wyróżnia trzy typy dobrowolnych ubezpieczeń chorobowych:⁴

• substytucyjne (relacja "zamiast"), gdy można zrezygnować z bazowego zabezpieczenia chorobowego, najczęściej pod warunkiem posiadania dostatecznie wysokich dochodów, ale istnieje wówczas obowiązek wykupienia ubezpieczenia substytucyjnego, zapewniającego co najmniej taki sam standard zabezpieczenia, jak w systemie bazowym; ubezpieczenie dodatkowe w ten sposób daje de facto możliwość podniesienia standardu ochrony w stosunku do tego zapewnianego przez system bazowy;
• komplementarne (relacja "ponad"), gdy ubezpieczenie ma na celu podwyższenie standardowego zakresu ochrony zapewnianej w ramach bazowego zabezpieczenia zdrowotnego np. ubezpieczenie kosztów specjalistycznych procedur, ubezpieczenie konieczności dopłat do świadczeń zdrowotnych czy ubezpieczenie pokrycia pełnych opłat za świadczenia nie objęte systemem bazowym;
• suplementarne (relacja "obok"), gdy ubezpieczenie stanowi podwyższenie standardowego zakresu ochrony, ale bez możliwości rezygnacji z uczestnictwa w tym systemie; ubezpieczenia określane jako "podwójna ochrona" pojawiają się w związku z ograniczeniem dostępu do świadczeń zdrowotnych lub niską ich jakością w systemie bazowym; warto jednak zauważyć, że wtedy w zasadzie niekorzystanie z publicznej ochrony zdrowia, nie zwalnia z jej finansowania.

W projekcie ustawy o dobrowolnych dodatkowych ubezpieczeniach zdrowotnych ustawodawca posługuje się właśnie pojęciami ubezpieczenia suplementarnego i komplementarnego. Pojęcia te są użyte w sposób poprawny, jednakże zapis, że aby skorzystać z dobrowolnego ubezpieczenia suplementarnego, należy zrzec się z prawa skorzystania z ochrony udzielonej w ramach ubezpieczenia obowiązkowego jest niezmiernie mylący. Na temat zrzekania się z prawa czytamy w art. 2 pkt. 1⁵, natomiast zasady tego zrzekania się opisane są w Art. 10 pkt. 2⁶. Zupełnie niezrozumiałym jest tutaj użycie terminu zrzekanie się, ponieważ sytuacja opisana w ustawie jest typowym przykładem nadubezpieczenia - wykupuję 2 polisy w dwóch różnych zakładach ubezpieczeń, które w razie choroby mają gwarantować mi pokrycie kosztów leczenia.⁷ W chwili zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego (w tym przypadku potrzeby pokrycia kosztów) wskazuję, który z zakładów będzie likwidował szkodę. Jest to moje prawo z tytułu wykupionych polis, a nie zrzekanie się z prawa do świadczeń.

Co więcej, zapis definiujący suplementarne ubezpieczenie zdrowotne jako dobrowolne dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne, w ramach którego zakład ubezpieczeń zapewnia ubezpieczonemu dostęp do gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej, z których korzystania ubezpieczony zrzekł się na zasadach określonych w ustawie (art. 3. pkt. 2) wyklucza z definicji świadczeniobiorców, którzy nie mają czego się zrzekać, ponieważ nie mają prawa do świadczeń finansowanych ze środków publicznych.

Dodatkowo rodzi się pytanie, czy korzystając ze świadczeń u świadczeniodawcy, który nie ma podpisanej umowy z NFZ na finansowanie tych świadczeń świadczeniobiorca, posiadający "dwie polisy", zrzeka się czegokolwiek? Wróćmy jeszcze raz do zapisów art.10 - świadczeniobiorca uprawniony do świadczeń (...) finansowanych ze środków publicznych (czytaj: NFZ) oraz do świadczeń (...) z umowy suplementarnego ubezpieczenia zdrowotnego (czytaj: zakład ubezpieczeń, ZU) wskazuje świadczeniodawcy, przed rozpoczęciem udzielania świadczenia opieki zdrowotnej, czy świadczenie będzie udzielane w ramach:

1) powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego albo

2) umowy suplementarnego ubezpieczenia zdrowotnego.

Zrzeczenie może mieć miejsce jedynie w przypadku, gdy istnieje równoczesne prawo do skorzystania z obu "ubezpieczeń". Zatem w przypadku np. grypy, świadczeniobiorca posiada prawo do świadczeń z obu "polis" i jest to zgodne z rozumowaniem, że idąc do każdego świadczeniodawcy zdefiniowanego zgodnie z ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (art. 5 pkt. 41)⁸ świadczeniobiorca może wybrać, który ubezpieczyciel (NFZ czy ZU) będzie finansował mi te świadczenia. Przecież tym świadczeniodawcą nie musi być podmiot posiadający kontrakt z oddziałem NFZ. Czyżby ustawodawca zdecydował się zrezygnować z kontraktowania świadczeń z góry?! To rzeczywiście byłaby rewolucja, lecz śmiem sądzić, że nie o to chodziło twórcom projektu. Wówczas ustawodawca miałby niewielki wpływ na kształtowanie kosztów w systemie, w którym składka ma niewiele wspólnego z ryzykiem (nawet tym uśrednionym).

A teraz odwracając rozumowanie: jeżeli celem ustawodawcy jest danie możliwości pewnej grupie świadczeniodawców świadczenia usług w ramach umów z innymi kontaktującymi niż NFZ to po co mi, jako potencjalnemu beneficjentowi takie dodatkowe ubezpieczenie (przecież ten sam zakres świadczeń mam gwarantowany w ramach ubezpieczenia publicznego)? Nota bene powinnam wówczas posiadać dwie polisy - ubezpieczenie suplementarne w rozumieniu projektu ustawy oraz ubezpieczenie z zakresem świadczeń gwarantowanych, lecz świadczonych przez "prywatnych" świadczeniodawców. Czynnikiem decydującym będzie tutaj wyższa jakość świadczeń, ale w rozumieniu materiałów czy procedur, a nie wiedzy medycznej czy wykorzystywanego sprzętu. To zatem czym będzie różnić się wizyta u przysłowiowego ginekologa finansowana ze środków publicznych od wizyty finansowanej z ubezpieczenia suplementarnego? Z punktu widzenia świadczeniobiorcy - niczym, jeżeli chodzi o jakość (jeden lekarz, jedno krzesło), wszystkim, jeżeli chodzi o czas. Ustawa nie reguluje rozliczeń/umów (dokładnie relacji między poszczególnymi umowami) pomiędzy świadczeniodawcą, a oddziałem NFZ oraz pomiędzy świadczeniodawcą, a ZU zatem za to samo świadczenie jeden kontaktujący może zapłacić mniej niż drugi. Jakie są tego konsekwencje? To czego chcieliśmy uniknąć - obejście kolejek. To mniej więcej, jak przeskakiwanie kolejki do myjni samochodowej, w której jest tylko jedno stanowisko, jedni kosztem drugich, tylko dlatego, że płacą więcej. Jeżeli już chcemy umożliwiać jednostkom świadczenie usług dla innych kontraktujących niż NFZ, umowy takie powinny mieć charakter "kasy ekspresowej" (tutaj wydzielony gabinet czy godziny przyjęć), tj. jeżeli nie ma osoby uprzywilejowanej (tutaj osoby posiadającej ubezpieczenie suplementarne) mogą korzystać inni (nie posiadający takiego ubezpieczenia), natomiast jeżeli pojawia się taka osoba jest przepuszczana w kolejce, tj. omija ją. Tylko jak zabezpieczyć osoby bez przywilejów, żeby nagle się nie okazało, że w tym "sklepie" są jedynie "kasy ekspresowe"?

Podobną analizę można przeprowadzić w przypadku ubezpieczeń komplementarnych. Tutaj świadczenie polega na pokryciu dopłat do świadczeń, czyli różnicy pomiędzy kosztem finansowanym przez NFZ, a rzeczywistym kosztem świadczenia (w skrajnym przypadku finansowanie NFZ jest na poziomie 0 zł - niegwarantowane świadczenia opieki zdrowotnej). Tutaj rozdzielenie roli NFZ i ZU wydaje się klarowne - obszary ochrony ubezpieczeniowej uzupełniają się wobec potrzeb zgłaszanych przez gospodarstwo domowe. Pytanie tylko, jak będzie wyglądała konkurencja pomiędzy ZU, czy będzie to na poziomie "wejścia", tj. składki ubezpieczeniowej, czy na poziomie "wyjścia", tj. przesuwania w kolejce ponieważ dany ZU dopłaca do świadczeń więcej. Ta druga możliwość jest dość mało prawdopodobna, ale należy również wziąć ją pod uwagę.

Projekt ustawy wskazuje również, jakie ZU będą mogły oferować dobrowolne ubezpieczenia kosztów leczenia. Zastanawiające jest to, że mogą być one jedynie oferowane w ramach grupy 2 działu II (ubezpieczenia choroby). Ustawodawca jakby nie wziął pod uwagę, że wypadek, w tym wypadek przy pracy oraz choroba zawodowa mogą pociągnąć za sobą konsekwencje pokrycia kosztów leczenia (grupa 1 działu II) oraz, że ubezpieczenia chorobowe, zgodnie z ustawą o działalności ubezpieczeniowej, mogą oferować również zakłady ubezpieczeń prowadzące działalność w dziale I jako tzw. uzupełniające ubezpieczenia chorobowe i wypadkowe (grupa 5). Obecnie funkcjonujące dobrowolne ubezpieczenia kosztów leczenia oferowane są przez oba typy zakładów ubezpieczeń.⁹ Tutaj ustawodawca dał preferencje dla zakładów prowadzących działalność w dziale II bez wyjaśnienia tej preferencji.

Niezrozumiałym jest również fakt ograniczenia okresu ochrony ubezpieczeniowej do 12 miesięcy. Przecież automatyczna kontynuacja umowy ubezpieczenia nie gwarantuje zachowania wysokości składki ubezpieczeniowej, która wraz z rosnącym wiekiem ubezpieczonego również będzie wzrastała. Zakłady prowadzące działalność w dziale II właśnie specjalizują się w tworzeniu produktów krótkoterminowych (bez tworzenia rezerwy matematycznej). Mają wówczas ułatwiony proces zarządzania ryzykiem, np. "chorowity" ubezpieczający może w chwili podejmowania decyzji o kontynuacji umowy ubezpieczenia otrzymać propozycję, którą z pewnością odrzuci. Natomiast produkty oferowane w ramach działu I mają cechę długoterminowości (utrzymania składki ubezpieczeniowej na jednakowym poziomie przez okres ubezpieczenia) przez co ryzyko chorób chronicznych oraz inflacji usług medycznych leży po stronie zakładu ubezpieczeń. Oczywiście kwotacja takich produktów jest niezmiernie trudna, ale biorąc pod uwagę zmiany demograficzne wydaje się być działaniem koniecznym.

Analizując możliwości oferowania dobrowolnych ubezpieczeń kosztów leczenia nie można nie wspomnieć o konieczności wprowadzenia zmian, w postaci rozszerzenia zakresu umów, w ustawie Kodeks cywilny w części dotyczącej ubezpieczeń osobowych. Na dzień dzisiejszy ubezpieczenia chorobowe (czy zdrowotne) samoistne nie są zupełnie tutaj ujmowane:

"Art. 829. Ubezpieczenie osobowe może w szczególności dotyczyć:

1) przy ubezpieczeniu na życie - śmierci osoby ubezpieczonej lub dożycia przez nią oznaczonego wieku;

2) przy ubezpieczeniu następstw nieszczęśliwych wypadków - uszkodzenie ciała, rozstroju zdrowia lub śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku."

Projekt ustawy zakłada również możliwość dopłaty przez pracodawcę do dobrowolnego dodatkowego ubezpieczenia kosztów leczenia z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych. Jest to tłumaczone jako zachęta dla zakupu dobrowolnych ubezpieczeń przez pracodawców jako formy dodatkowego "wynagrodzenia" dla pracownika. Należy pamiętać, że podobne preferencje działają już teraz, więc nie wiadomo, jak ten bodziec przełoży się na wzrost przypisu składki - jako koszty uzyskania przychodów uznawane są składki opłacane "przez pracodawcę z tytułu zawartych lub odnowionych umów ubezpieczenia na rzecz pracowników dotyczących ryzyka grup 1, 3 i 5 działu I oraz grup 1 i 2 działu II wymienionych w załączniku do ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz.U. Nr 124, poz. 1151)"¹⁰, zatem również składki na dobrowolne ubezpieczenia kosztów leczenia.

Wracając do głównej tezy artykułu, nie od dziś słyszy się o projekcie zmian w systemie zabezpieczenia zdrowotnego i wpływie tych zmian na rynek dobrowolnych ubezpieczeń chorobowych. Dlaczego decyzje te są szalenie istotne? Dla wprowadzenia rozwiązań ubezpieczeniowych w systemie ochrony zdrowia najistotniejsze znaczenie ma niewątpliwie definicja samego ryzyka choroby. Bezpośrednio przekłada się ona na zakres ochrony ubezpieczeniowej i jej koszt. W przypadku bazowej części systemu zabezpieczenia zdrowotnego zdefiniowanie zakresu pokrycia ubezpieczeniowego leży w gestii państwa. I nie chodzi tutaj jedynie o zdefiniowanie koszyka gwarantowanych świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, czyli bezpośrednio o określenie kryteriów objęcia danych procedur zdrowotnych finansowaniem publicznym. W gestii państwa leży również stymulowanie rozwoju doubezpieczenia społecznego (dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego objętego preferencjami ze strony państwa)¹¹, zatem - określenie pożądanego zakresu bezpieczeństwa socjalnego oraz implementacja bodźców i zachęt do zakupu ubezpieczeń chorobowych przez (rodzinne) gospodarstwa domowe. Czy proponowane zmiany wnoszą nową jakość do systemu? Moim zdaniem nie. Co więcej, jestem przeciwnikiem stworzonego przez projekt ustawy o dobrowolnych dodatkowych ubezpieczeniach zdrowotnych podziału osób na posiadających ubezpieczenie publiczne i posiadających ubezpieczenie prywatne przy jednoczesnym wspólnym źródle udzielania świadczeń. Takie rozwiązanie, moim zdaniem, spowoduje reakcje rynkowe, które nie będą leżały w zamierzeniach ustawodawcy (zawsze należy mieć w pamięci możliwe reakcje strony podażowej i popytowej¹²). W moim rozumieniu klasyfikacji dobrowolnych ubezpieczeń chorobowych, ubezpieczenia komplementarne powinny być świadczone poza systemem świadczeniodawców "publicznych" (dokładnie kontraktowanych przez oddziały NFZ). Przecież ich rozwój ma swoje korzenie w nieefektywnym systemie publicznym i przejawia się rozwojem systemu równoległego. Należy dzielić nie świadczeniobiorców, a świadczenia, tj. na pokryte w całości przez system publiczny¹³ (wówczas ubezpieczenia suplementarne mają system równoległy), pokryte w części przez system publiczny (dopłaty jako ubezpieczenia komplementarne są finansowane z dobrowolnych ubezpieczeń, natomiast dla osób najbiedniejszych składka na to ubezpieczenie finansowana jest z budżetu państwa) oraz nie pokryte przez system publiczny (rozwiązanie podobne do poprzedniego). Jednakże, aby osiągnąć ten cel wszystkie świadczenia, procedury muszą być precyzyjnie zdefiniowane oraz regularnie weryfikowane, na co trzeba całego sztabu specjalistów i środków finansowych na pokrycie kosztów ich pracy.

W końcowej części niniejszego artykułu Autorka pragnie zwrócić uwagę Czytelnika na nie poruszaną dotychczas przez nowy rząd kwestię - wprowadzenie systemu zabezpieczenia pielęgnacyjnego, czyli rozdzielenie ryzyka niedołęstwa (starczego) od ryzyka choroby, a tym samym rozdzielenie źródeł finansowania oraz odpowiedzialności za bezpieczeństwo socjalne w tym zakresie. Terminem niedołęstwo (ang. infirmity)¹⁴ określany jest taki stan organizmu człowieka, kiedy to traci on zdolność do wykonywania czynności potrzebnych w codziennym życiu. Takimi czynnościami są: kąpanie, ubieranie się, załatwianie potrzeb fizjologicznych, poruszanie się, samokontrola, odżywianie. Określane są one wspólnym mianem - codziennych czynności (ang. activities of daily living - ADL). Oprócz zadań związanych z "samoobsługą" wyróżniane są również instrumentalne, codzienne czynności (ang. instrumental activities of daily living - IADL), czyli zadania, które są konieczne do dalszego pozostawania w środowisku domowym tj.: pisanie, czytanie, chodzenie po schodach, sprzątanie, przygotowywanie posiłków, samodzielne wychodzenie z domu, korzystanie ze środków transportu, posługiwanie się pieniędzmi, telefonem, przyjmowanie leków. Taka czynnościowa definicja niedołęstwa jest równoważna z przyjęciem miary wieku i starości jednostki, jaką jest wiek czynnościowy. Zawężeniem pojęciowym jest wprowadzenie określenia niedołęstwo starcze (ang. old-age infirmity) czy starcza niewydolność życiowa, które dotyczy osób o zaawansowanym wieku metrykalnym, najczęściej po 64 roku życia. I właśnie zmiany demograficzne wpływają przede wszystkim na wzrost tej kategorii osób niedołężnych¹⁵ oraz wymuszają zmiany w systemie zabezpieczenia społecznego wskazując na konieczność rozdzielenia ryzyka choroby¹⁶ oraz ryzyka niedołęstwa starczego, aczkolwiek granice tutaj są często nieostre, szczególnie w przypadku niedołęstwa z dookreśleniem starcze.¹⁷

Do tej pory w większości krajów bazowe zabezpieczenie opieki długoterminowej było realizowane na styku dwóch podsystemów: systemu zabezpieczenia zdrowotnego oraz systemu pomocy społecznej. W zależności od kraju, realizacja ta była bardziej bądź mniej ubezpieczeniowa. Decydowało, czy więcej zadań opieki długoterminowej realizowane było w ramach systemu ubezpieczenia zdrowotnego bądź systemu zabezpieczenia zdrowotnego zdefiniowanego z dominacją zasady zaopatrzeniowej, bądź więcej zadań opieki długoterminowej realizowane było w ramach systemu pomocy społecznej.¹⁸ Podobnie zabezpieczenie opieki długoterminowej jest realizowane w Polsce. Jest to dokładnie styk czterech systemów, w ramach których obywatel może otrzymać świadczenia rzeczowe, bądź świadczenia pieniężne:

• systemu zabezpieczenia zdrowotnego (np. szpitale geriatryczne finansowane są ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia),
• systemu pomocy społecznej (np. domy pomocy społecznej czy zasiłki pielęgnacyjne finansowane są z budżetu państwa),
• systemu ubezpieczenia rentowego (dodatek pielęgnacyjny finansowany z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych),
• systemu ubezpieczenia emerytalnego (dodatek pielęgnacyjny finansowany z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych).

Jednakże granica pomiędzy uprawnieniami do otrzymywania świadczeń z poszczególnych tych źródeł jest nieostra, często trudna do zdefiniowania. Co więcej nagminnie zdarzają się sytuacje, że pacjent płaci kilka razy za to samo świadczenie, np. w przypadku leczenia odleżyn pacjent "potrafi" zapłacić nawet 3 razy: w składce zdrowotnej (bo odleżyny leczy pielęgniarka), w podatku (jeżeli pielęgniarka jest zatrudniana bezpośrednio przez dom pomocy społecznej), w opłacie za pobyt w domu pomocy społecznej (który organizuje dostęp do świadczeń) oraz w gotówce (bezpośrednio płacąc pielęgniarce za podwyższoną (?) jakość usług).¹⁹

W wielu krajach na świecie obecnie zaczyna się reformować zabezpieczenie opieki długoterminowej przede wszystkim na rzecz systemu wyodrębnionego z systemu zabezpieczenia społecznego, lecz niekoniecznie z dominacją zasady ubezpieczeniowej. Również w Polsce trwały prace nad publicznym ubezpieczeniem pielęgnacyjnym - mowa tutaj o pracach jednego z zespołów powołanych przez Ministra Religę. Do dziś Ministerstwo nie wypowiedziało się w temacie kontynuowania prac w tym zakresie i rozdzielenia ryzyka choroby oraz ryzyka niedołęstwa, co z pewnością odciążyłoby finansowo system ochrony zdrowia.